（简易程序）

淄博仲裁委员会：

                在我（单位）与                               之间的争议仲裁案，就仲裁庭组成
           
           方式及选定仲裁员事宜作出下述第   种选择：
           

1、经当事人各方协商，就本案的仲裁庭组成方式及选定仲裁员

事宜意见如下：                                                                                               
           

2、当事人各方协商未果，请仲裁委主任指定独任仲裁员。

特此函告

                                             签名或盖章
           

                                             年   月   日